دليل شامل لتعويض وتحمل مصاريف الأدوية في إطار التغطية الصحية:
لضمان الحصول على التعويضات المستحقة لمصاريف الأدوية، يتعين على المؤمن في إطار نظام التغطية الصحية الأساسي (AMO) التابع للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (CNOPS) ربط الاتصال بالتعاضدية التابع لها لإرسال أو إيداع ملف طلب التعويض.
أولاً: التعويض والتحمل (Prise en Charge et Remboursement)
تختلف طريقة ونسبة التغطية لمصاريف الأدوية بناءً على نوع العلاج، سواء كان في إطار العلاجات العادية أو الأمراض المزمنة، أو أثناء فترة الاستشفاء:
1. التعويض عن مصاريف الأدوية في إطار العلاجات العادية:
عندما يتعلق الأمر بالأدوية القابلة للتعويض والداخلة في إطار العلاجات العادية (مثل أدوية القرحة، الصداع، الزكام، وغيرها من الأمراض الحادة أو القصيرة الأمد)، فإن التعويض يتم وفق الضوابط التالية:
- النسبة الأساسية للتعويض: يتم التعويض بنسبة 70% من ثمن البيع للعموم (Prix Public de Vente - PPV) للدواء، ويُحتسب هذا التعويض على أساس الثمن العمومي للدواء الجنيس (Générique) إذا كان متوفراً ومدرجاً ضمن لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها والمحددة من طرف وزارة الصحة. وقد تقرر الصندوق، اعتبارًا من مايو 2011، الاعتماد على ثمن الدواء الجنيس كأساس للتعويض في حال توفره.
- دور التغطية التكميلية: إذا كان المؤمن يستفيد من تغطية صحية تكميلية توفرها التعاضدية، يمكن لهذه التغطية أن تساهم في سد الحصة المتبقية على عاتق المؤمن (الـ 30%)، وتختلف نسبة مساهمة القطاع التكميلي حسب القوانين الداخلية والنسب المقررة من طرف التعاضدية المعنية.
2. التعويض عن مصاريف الأدوية المتعلقة بالأمراض المزمنة:
للمؤمنين المصابين بمرض مزمن أو مكلف (حسب اللائحة المحددة من طرف وزارة الصحة، والتي تشمل 41 مرضاً مزمناً)، يتميز التعويض بالاستفادة من تغطية كاملة:
- نسبة التعويض: يتم التعويض عن مصاريف الأدوية بنسبة 100% من ثمن البيع للعموم، وعلى أساس الدواء الجنيس إذا كان متوفراً.
- المسطرة والإعفاء: للاستفادة من هذه النسبة الكاملة، يجب على المؤمن أولاً الحصول على شهادة الإعفاء من الحصة المتبقية على عاتقه (Exonération du Ticket Modérateur).
- يتطلب ذلك تكوين ملف طلب الإعفاء وإيداعه لدى مديرية المراقبة الطبية التابعة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
- بعد الحصول على شهادة الإعفاء، يجب على المؤمن إرفاق نسخة من الشهادة بملف طلب التعويض عن الأدوية الموصوفة في إطار علاج المرض المزمن عند إيداعه لدى التعاضدية.
- لتبسيط المساطر، يمكن للمؤمنين المقيمين خارج مدينة الرباط تقديم طلبات الإعفاء لدى المندوبيات الجهوية للصندوق.
3. تحمل الأدوية أثناء الاستشفاء:
عندما يستهلك المؤمن الأدوية خلال فترة تواجده بالمستشفى (الاستشفاء)، يتم تحمل مصاريفها بشكل مباشر، وذلك بنسب مختلفة حسب نوع المؤسسة:
- في مستشفيات القطاع العام: يتم تحمل المصاريف بنسبة 100%.
- في المصحات الخاصة: يتم تحمل المصاريف بنسبة 90%.
ثانياً: المساطر والإجراءات لتكوين ملف التعويض
لتكوين ملف تعويض كامل ومقبول، يجب اتباع الخطوات وتقديم الوثائق التالية:
- ورقة العلاجات: يجب تعبئة ورقة العلاجات بشكل دقيق والتوقيع عليها من طرف المؤمن.
- معلومات الطبيب: يجب على الطبيب المعالج تدوين معلوماته الكاملة، وخاصة رمزه الاستدلالي الوطني (INPE).
الوصفة الطبية (Ordonnance): يجب إرفاق الوصفة الطبية التي يجب أن تحدد بوضوح:
- اسم المستفيد.
- اسم الدواء.
- مدة العلاج.
- المقادير (الجرعات).
- الرمز التسلسلي للأدوية: يجب إضافة الرمز التسلسلي (Code à Barres) للأدوية المقتناة، وفي حال عدم توفره على علبة الدواء، يتم إرسال العلبة بكاملها مع ملف التعويض.
وثائق ملف طلب الإعفاء من الحصة المتبقية للأمراض المزمنة:
يتكون ملف طلب الإعفاء من الوثائق التالية:
- نسخة من بطاقة التسجيل (للمؤمن).
- نسخة من البطاقة الوطنية للتعريف (للزوج/الزوجة أو الطفل المستفيد الذي يتراوح سنه بين 21 و 26 سنة).
- تقرير طبي أصلي ومفصل وموقع من طرف الطبيب المختص المعالج.
- تقارير التحاليل البيولوجية والإشعاعية المتعلقة بالمرض المزمن.
ثالثاً: كيفية الاستفادة من تحمل الأدوية المكلفة مباشرة لدى الصيدليات
بالنسبة للأدوية ذات التكلفة المرتفعة والمدرجة ضمن قائمة محددة (بموجب اتفاقية بين الصندوق والصيادلة)، يمكن للمؤمن الاستفادة من تحمل مصاريفها مباشرة لدى الصيدلي، ويتكون ملف طلب التحمل من شقين:
أ. الشق الإداري:
- طلب التحمل: يجب تعبئته بالكامل، ويجب أن يضم الرمز التعريفي الوطني للصيدلاني (موقَّعاً ومختوماً من طرفه)، وأن يكون مطابقاً للنموذج المقترح من طرف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي (ANAM).
- نسخة من وصفة الدواء.
- نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمستفيد سارية الصلاحية.
- نسخة من بطاقة تسجيل المؤمن.
ب. الشق الطبي:
يُطلب عادةً تقديم وثائق طبية إضافية (تحاليل، تقارير، إلخ) تثبت ضرورة الدواء المكلف. يمكن الاطلاع على القائمة التفصيلية للوثائق الطبية المطلوبة لكل دواء مكلف عبر الروابط والملاحق التي يوفرها الصندوق على موقعه الرسمي.
مكافحة الغش والتحايل:
يسعى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي إلى حماية حقوق مؤمنيه وضمان حصولهم على تعويضاتهم كاملة، ولهذا يدعوهم إلى المساعدة في محاربة كل أشكال الغش والتحايل، التي قد تترتب عليها عواقب وخيمة - قد تصل إلى طابع جنائي - على المؤمنين المتحايلين. ويتم تطبيق عقوبات صارمة على كل من يثبت تحايله على صناديق التأمين الصحي، وذلك وفقاً للمساطر القانونية المتبعة.