التعويض عن العلاج الطبي خارج الوطن: آليات وضوابط الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
قد تستدعي الظروف الصحية للمؤمنين أو ذوي حقوقهم تلقي علاجات متخصصة غير متوفرة داخل التراب الوطني، كما قد يتعرض المؤمن لمرض طارئ ومفاجئ أثناء تواجده خارج البلاد. في كلتا الحالتين، يتدخل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (CNOPS) لضمان تغطية المصاريف وفق ضوابط وشروط محددة.
أولاً: تحمل العلاج المبرمج والموافق عليه مسبقاً بالخارج
يُعتبر هذا النوع من التحمل من الصلاحيات الرئيسية للصندوق، ويُمنح للمؤمنين وذوي حقوقهم الذين تستدعي حالتهم الصحية إجراءات أو علاجات غير متوفرة في المغرب.
1. شروط وآلية الموافقة:
- اختصاص الدراسة: تقع مسؤولية دراسة طلبات تحمل العلاج بالخارج والموافقة عليها ضمن اختصاصات الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (CNOPS)، وتحديداً مديرية المراقبة الطبية التابعة له.
- الأساس الطبي: تتم دراسة الإمكانية بناءً على تقرير طبي مفصل. يُفضل أن يكون هذا التقرير صادرًا عن رئيس مصلحة التخصص المعني في مركز استشفائي جامعي بالمغرب، ويجب أن يحدد طبيعة الإصابة المرضية ويثبت بشكل قاطع عدم توفر العلاج المطلوب داخل المغرب.
- نسبة التحمل: في حال الموافقة، يكون التحمل بنسبة 100% من مبلغ فاتورة العلاج.
- مؤسسات العلاج: يُشار إلى أن هذا التحمل يخص العلاجات داخل المؤسسات العلاجية بالخارج التي تربطها اتفاقية محددة في هذا الصدد مع الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (مثل مستشفيات المساعدة العمومية بفرنسا على سبيل المثال).
2. التكفل بمصاريف السفر:
يستفيد المؤمن الحاصل على موافقة للعلاج بالخارج من تسهيلات إضافية تشمل:
- تذكرة السفر: تذكرة سفر بالطائرة ذهاباً وإياباً للمؤمن.
- الحد الأقصى: يقتصر هذا التكفل على 3 تذاكر طوال العمر للمؤمن.
- المرافق: تُمنح تذكرة إضافية لمرافق في حالة كان المستفيد طفلاً يقل سنه عن 12 سنة.
3. ملف طلب تحمل العلاج بالخارج (الإجراءات الإدارية):
لتقديم طلب الموافقة المسبقة، يجب تجميع الوثائق التالية:
- شهادة طبية: صادرة عن رئيس مصلحة التخصص المعني بمركز استشفائي جامعي بالمغرب، تحدد الإصابة وتؤكد عدم توفر العلاج في المغرب.
- التقارير السريرية: كافة الوثائق التي تثبت الإصابة المرضية وتدعم التشخيص (مثل الصور الإشعاعية، الأشعة ما فوق الصوتية، TDM، IRM، إلخ).
- الفاتورة التقديرية: فاتورة أولية تحدد قيمة العمل الطبي أو العلاج، المدة المتوقعة للاستشفاء، وموعد العلاج، يتم الحصول عليها بالاتصال بالمؤسسة العلاجية المعنية بالخارج.
4. ملف طلب تحمل تذكرة السفر بالطائرة:
بعد الحصول على موافقة تحمل العلاج، تُقدم الوثائق الخاصة بالسفر:
- نسخة من الموافقة على تحمل العلاج بالخارج المسلّمة من الصندوق.
- نسخة من بطاقة التسجيل للمؤمن.
- نسخة من تأشيرة السفر للخارج.
- تأكيد موعد الاستشفاء المسلّم من طرف مؤسسة العلاج بالخارج.
ثانياً: التعويض في حالة المرض المفاجئ بالخارج
في حال تعرض المؤمن، أثناء فترة تواجده بالخارج، لمرض مفاجئ يتطلب علاجاً مستعجلاً، يتم تعويضه عن المصاريف وفق آلية مختلفة:
1. أساس التعويض:
- يتم تعويض مصاريف هذا العلاج على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة داخل التراب الوطني، وليس على أساس الفواتير الخارجية.
- يجب على المؤمن تقديم الوثائق الطبية الضرورية التي تبرر حدوث المرض المفاجئ والاستعجالي.
2. الآجال الاستثنائية:
- يُشترط أن يقوم المؤمن بتقديم الوثائق المطلوبة خلال مدة زمنية لا تتعدى ستين (60) يوماً من تاريخ حدوث المرض المفاجئ أو التسديد، باستثناء حالة القوة القاهرة (ظروف استثنائية خارجة عن الإرادة تمنع المؤمن من تقديم الملف في الآجال).
3. ملف طلب التعويض (للمرض المفاجئ):
لطلب التعويض عن مرض مفاجئ، تُقدم الوثائق التالية:
- نسخة من بطاقة التسجيل للمؤمن.
- نسخة من البطاقة الوطنية للمستفيد.
- تقرير طبي يبرر استعجالية وضرورة الاستشفاء.
- فواتير العلاج التي تم تسديدها من قبل المؤمن.
- مسار الملف: بعد تجميع الوثائق، يودع الملف لدى التعاضدية التابع لها المؤمن لغرض التعويض اللاحق، الذي سيُحتسب على أساس التعريفة الوطنية المرجعية.