فجوة الأنيون المنخفضة: الآلية الفيزيولوجية المرضية، الأهمية السريرية، والتشخيص التفريقي بين نقص الألبومين وزيادة البروتينات الكاتيونية والتسمم بالليثيوم/البروميد

فجوة الأنيون المنخفضة (Low Anion Gap): تحليل متعمق للآلية والأسباب والتشخيص التفريقي

تُعد فجوة الأنيون (Anion Gap - AG) معلماً حيوياً هاماً يُستخدم في تقييم التوازن الحمضي-القاعدي واضطرابات الأيض في الجسم. ورغم أن ارتفاع فجوة الأنيون أكثر شيوعاً، فإن انخفاضها يُعد حالة نادرة، حيث تشير بعض الدراسات إلى وجودها في أقل من 1% من مرضى المستشفيات، وتستدعي انتباهاً خاصاً لفهم أسبابها.

1. مفهوم فجوة الأنيون وطريقة القياس:

لفهم أهمية انخفاض فجوة الأنيون، يجب أولاً تحديد المفهوم الطبي:

التعريف الأساسي: فجوة الأنيون هي قيمة مُحسوبة تمثل الفرق بين تركيز الأيونات الموجبة الشحنة الرئيسية (الكاتيونات) والأيونات السالبة الشحنة الرئيسية (الأنيونات) التي يتم قياسها بشكل روتيني في مصل الدم.
المركبات الرئيسية:

الكاتيونات الرئيسية (الموجبة): الصوديوم ( $N a^{+}$ ).
الأنيونات الرئيسية (السالبة): الكلوريد ( $C l^{-}$ ) والبيكربونات ( $H C O_{3}^{-}$ ).

معادلة الحساب: تُحسب فجوة الأنيون عادةً بطرح تركيزات الأنيونات المقيسة من تركيزات الكاتيونات المقيسة:

AG = [N a^{+}] - ([C l^{-}] + [H C O_{3}^{-}])

القيمة الطبيعية: تتراوح القيمة الطبيعية لفجوة الأنيون عادةً حوالي 12 mEq/L (قد تختلف القيم المرجعية قليلاً بين المختبرات).

القيمة الناتجة لا تمثل فجوة حقيقية، بل تمثل تركيز الأنيونات غير المقاسة في المصل، وأهمها البروتينات ذات الشحنة السالبة، وعلى رأسها الألبومين.

2. الآلية العامة لانخفاض فجوة الأنيون:

يحدث انخفاض فجوة الأنيون عندما يختل التوازن في المعادلة المذكورة، وذلك إما عن طريق:

انخفاض الأنيونات غير المقاسة: أي انخفاض في تركيز الألبومين (الذي يحمل شحنة سالبة).
زيادة الكاتيونات غير المقاسة: أي زيادة في تركيز البروتينات المشحونة إيجابياً.
زيادة الأنيونات المقاسة: أي وجود أيونات سالبة الشحنة غير الكلوريد والبيكربونات تزيد من القيمة المطروحة.

3. الأسباب الرئيسية المؤدية إلى انخفاض فجوة الأنيون:

يمكن تصنيف أسباب انخفاض فجوة الأنيون إلى ثلاث فئات رئيسية:

أ. نقص الألبومين (Hypoalbuminemia):

يُعد نقص الألبومين (وهو بروتين ذو شحنة سالبة قوية) هو السبب الأكثر شيوعاً لانخفاض فجوة الأنيون.

الآلية التفصيلية: الألبومين هو الأنيون غير المقاس الرئيسي. عندما تنخفض مستويات الألبومين في الدم (نقص الألبومين)، تقل كمية الشحنة السالبة غير المقاسة. لتعويض هذا النقص في الشحنات السالبة الكلية وضمان الحياد الكهربائي، يحتفظ الجسم بأيونات سالبة أخرى قابلة للقياس (مثل أيون الكلوريد). يؤدي ارتفاع مستويات الكلوريد ( $C l^{-}$ ) في المعادلة إلى زيادة القيمة المطروحة، وبالتالي انخفاض فجوة الأنيون المحسوبة.
الحالات المرتبطة: يُلاحظ هذا عادةً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد (نظراً لأن الكبد هو مصنع الألبومين)، أو سوء التغذية، أو أمراض الكلى التي تؤدي إلى فقدان البروتين.

ب. زيادة البروتينات المشحونة إيجابياً (زيادة الكاتيونات غير المقاسة):

يمكن أن تؤدي الحالات التي تسبب زيادة في إنتاج البروتينات ذات الشحنة الإيجابية إلى انخفاض فجوة الأنيون:

الورم النقوي المتعدد (Multiple Myeloma): في هذه الحالة الخبيثة، ينتج الجسم كميات كبيرة من بروتينات الغلوبيولين المناعي (الأجسام المضادة) غير الطبيعية. بعض هذه البروتينات، مثل بعض الغلوبيولينات G (IgG)، تحمل شحنة موجبة قوية عند درجة حموضة الدم الفسيولوجية.
الآلية: تؤدي زيادة هذه البروتينات الموجبة الشحنة (كاتيونات غير مقاسة) إلى تعويض الشحنة الموجبة للـ $N a^{+}$ ، مما يدفع الجسم إلى طرد أيونات موجبة أخرى قابلة للقياس (مثل $N a^{+}$ ) أو الاحتفاظ بأنيونات مقاسة، مما ينتج عنه انخفاض القيمة المحسوبة لفجوة الأنيون.

ج. وجود أنيونات أو كاتيونات خارجية (التسمم):

بعض حالات التسمم تؤدي إلى إدخال أيونات تتدخل في معادلة فجوة الأنيون:

تسمم الليثيوم: الليثيوم هو دواء يُستخدم لعلاج الاضطراب ثنائي القطب. أيون الليثيوم ( $L i^{+}$ ) يحمل شحنة موجبة (كاتيون)، لكنه لا يُقاس بشكل روتيني في المعادلة الأساسية. يؤدي ارتفاع تركيزه إلى زيادة الكاتيونات غير المقاسة، مما يتسبب في انخفاض فجوة الأنيون.
ابتلاع البروميد: البروميد ( $B r^{-}$ ) هو أيون سالب الشحنة، ويُقاس خطأً كأنه كلوريد ( $C l^{-}$ ) في بعض أجهزة المختبر القديمة. هذا القياس الخاطئ يؤدي إلى ارتفاع مصطنع في قيمة الكلوريد المطروحة، مما يقلل بشكل خاطئ من فجوة الأنيون.

4. دور خطأ المختبر في التشخيص التفريقي:

يجب على الأطباء دائماً أن يضعوا خطأ المختبر في الاعتبار كأحد أسباب القيمة المنخفضة غير المنطقية.

الآلية: إذا كانت قياسات تركيزات الصوديوم أو الكلوريد أو البيكربونات غير دقيقة، فإن القيمة الناتجة لفجوة الأنيون ستكون غير صحيحة.
الإدارة السريرية: عند مواجهة قيمة فجوة أنيون منخفضة لا تتناسب مع الحالة السريرية للمريض، يجب على الفريق الطبي ممارسة حكمه السريري. أفضل طريقة لاستبعاد الخطأ هي إعادة فحص تركيزات الشوارد (المنحلات الكهربائية) للتأكد من دقة القياسات.